Declaração de Conflito de Interesse

Considerando o disposto nas resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM n° 1.595/00 de 18/05/2000) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA n° 102/2000 de 30/11/2000), DECLARAMOS que:

– Nos últimos dois anos XXX recebeu apoio financeiro da indústria farmacêutica, ou de laboratórios clínicos, ou de outras empresas, ou do Ministério da Saúde na forma de diária, passagem ou apoio didático para participação em eventos médicos e palestras informativas.

Empresas: XXX  Ministério da Saúde: Departamento XXX.

 

– Nos últimos dois anos XXX não recebeu valores em dinheiro, ou em outras formas de apoio financeiro direto da indústria farmacêutica, ou de laboratórios, ou de outras empresas, ou do Ministério da Saúde que tenham sido pagos pela apresentação de conferências técnico-científicas ou na realização de pesquisas.

 

– Nos últimos dois anos XXX recebeu valores em dinheiro, material impresso, ou em outras formas de apoio da indústria farmacêutica, ou de laboratórios, ou de outras empresas para a realização de campanhas de esclarecimentos e informações sobre XXX, em especial para organizar no XXX o XXX no mês de XXX de cada ano (Recursos recebidos em nome XXX para produção do material distribuído as XXX, sociedades médicas, diversas secretarias da saúde municipais e estaduais e vários Centros de Testagem e Aconselhamento.

Empresas: XXX

 

– XXX é membro do Comitê de Ética em Pesquisas em XXX da XXX, não recebendo “jetons” por participação em reuniões.

– XXX é representante dos usuários na XXX – da XXX (desde XXX de XXX), não recebendo “jetons” por participação em reuniões.

– XXX é membro do Comitê XXX do XXX. (desde XXX de XXX), não recebendo “jetons” por participação em reuniões.

– XXX é membro do Conselho XXX da XXX (desde XXX de XXX), não recebendo “jetons” por participação em reuniões.

Considerando que XXX respondeu SIM a um ou mais dos itens acima, compromete-se a apresentar um diapositivo com esses dados em qualquer apresentação que venha a fazer em eventos e palestras.

Data: DD/MM/AAAA –  Nome: NOME DA INSTITUIÇÃO – NOME DA PESSOA